Varicele primare, secundare și recurente.
Rolul US-Doppler în diagnosticul diferențial.

Dr. Andrițoiu Alexandru – Medic Primar Medicină Internă

Boala varicoasă poate fi asimptomatică sau simptomatică (stadiul C2s) și poate evolua spre insuficiență venoasă cronică (C3-C6) însoțită de diverse complicații locale, de la cele de tip dermatologic până la tromboză sau sângerare (Ghosh SK 2023). Complicațiile tardive sunt mai frecvent asociate cu TVP, refluxul în venele profunde, cât și la nivelul JSF/JSP (Kharazi MH 2010).

Fig. 1 Imagini histologice ale peretelui unei vene varicoase (colorație Hematoxilin-Eozină-Ob. 100)
a. Îngroșarea și fibrozarea tunicii intime și medii
b. Fibrozarea afectează inclusiv vasa vasorum adventicială.
(Dr. Corina Drighiciu, Isabela Siloși)

---

Histologia peretelui venelor varicoase a fost intens studiată, inclusiv prin microscopie electronică. Modificările raportate sunt evident, mult diferite de cele ale unui perete venos normal. Sunt prezente celule musculare netede hipertrofiate, fibroză, dezorganizarea elastinei, modificări ale colagenului, cu o remodelare a peretelui venelor varicoase (Kocks MM 1998).

În fig. 1 prezentăm secțiuni histologice dintr-un segment varicos prelevat chirurgical (Dr Siloși C.) care demonstrează modificările peretelui venos cu fibrozarea și îngroșarea, atât a tunicii intime, cât și a tunicii medii. În tunica intimă, fibrele de colagen se dispun perpendicular pe lumenul vasului, în timp ce în tunica medie, fibrele de colagen se dispun circular. Fibrozarea afectează nu numai fibrele de colagen, dar și vasa vasorum din adventice.

Fig. 2 Flebografie în boala varicoasă

Varicele primare

Sunt forma cea mai frecventă de patologie venoasă de la nivelul membrelor inferioare. Ca o curiozitate, varicele primare nu apar la nivelul membrelor superioare. Mecanismul de producere este unul incomplet elucidat. Studierea lor histologică arată defecte ale colagenului și elastinei, fiind descrise inclusiv aspecte de tip inflamator cronic nespecific (metaloproteinaze) atât la nivelul peretelui venos varicos cât și la nivelul aparatului valvular incompetent. Hemodinamica din boala varicoasă este centrată pe existența hipertensiunii venoase și a refluxului axial sau segmentar.

Boala varicoasă primară este o afecțiune lent progresivă de-a lungul vieții. În Edinburg Vein Study, după 13.4 ani, 57.8% dintre pacienții cu boală varicoasă în teritoriul safen sau cu incompetență venoasă cronică au prezentat o rată de progresie de 4.3% pe an (Lee AJ și colab. 2015). Labropoulos N (2005) a demonstrat că după 19 luni, 14.7% dintre pacienții cu vene varicoase au prezentat reflux pe segmente mai lungi și 11.2% au dezvoltat manifestări clinice evolutive mai grave. Engelhorn CA (2012) a demonstrat că pacienții tineri cu varice primare aflați în primele stadii de boală au prezentat frecvent în timp un traseu ascendent al venelor varicoase. Pe un grup de 304 pacienți aflați pe lista de așteptare pentru intervenția chirurgicală, Brewster SF (1991) a observat progresia bolii varicoase în 64% din cazuri: 5.2% au dezvoltat tromboză venoasă superficială, 22% au dezvoltat modificări cutanate iar 12% dintre ei, ulcer venos.  În Bonn Vein Study, după 6.7 ani 19.8% dintre cei cu afectare varicoasă non-safenă și 31.8% dintre cei cu incompetența venelor safene, toți în stadiul CEAP 2, au dezvoltat progresie spre insuficiență venoasă cronică (Pannier F, Rabe E 2015).

Ca topografie, varicele sunt mai frecvente în aria de distribuție a VSM. Cele distribuite și limitate la fața internă a coapsei pot fi rezultatul incompetenței VSM, VSAA, dar și a unor afluenți din pelvis. Cele distribuite pe fața posterioară sau externă a coapsei au sursa de reflux la nivelul VSAP sau din pelvis. Cele distribuite doar infragenicular pe fața internă a gambei sunt asociate cu incompetența VSM sau hipoplaziei segmentare a VSM la nivelul unui segment al coapsei, caz în care refluxul urmează un traiect superficial printr-o venă safenă echivalentă ca o tributară. Uneori se pot datora incompetenței unor tributare. Prezența unor traiecte varicoase pe fața externă a membrului inferior pune serioase probleme de identificare a sursei refluxului (leak point/escape-eng), pentru că ele nu respectă anatomia venelor safene și adesea nu putem descoperi sursa lor. Varicele localizate strict pe fața posterioară a gambei sunt apanajul decompensării VSm. Traiecte varicoase pot fi prezente pe fața posterioară a genunchiului (în fosa poplitee), asociate venei nervului sciatic (Fig. 7.3) sau nervului tibial. Ele se extind adesea deasupra și sub linia articulației genunchiului pe fața posterioară. Aparțin segmentului de vene varicoase non-safene (Labropoulos N 2009). Alte varice de cauză non-safenă le putem descoperi în zona unor perforante incompetente. În unele studii, s-a demonstrat o prevalență crescută a venelor varicoase în absența incompetenței JSF, cu alte cuvinte, venele varicoase se pot dezvolta oriunde și nu sunt dependente de incompetența trunchiurilor safene (Seidel AC 2004).

Fig. 4 Aspecte ecografice în boala varicoasă

a. Traiect varicos și relația topografică cu VSM – segment distal

b. Resturi de material trombotic vechi endolumial

c. Resturi de tromb vechi cu prezența de fleboliți

d. Aspectul Doppler color cu reflux în segmentul varicos

---

 De-al lungul acestor traiecte venoase și varicoase există perforante vizibile, dar rareori incompetente, ele jucând un rol de reintrare și închidere a unor circuite (șunt-uri veno-venoase).  Varicele (calibru peste 3-4 mm) sunt diferențiate de venele reticulare sau telangiectaziile (calibru 1-3 mm). Acestea din urmă sunt în unele studii cea mai frecventă manifestare a patologiei venoase, având un aspect în plasă de păianjen (spider veins-eng), adesea vizibile în teritoriul supragenicular.

Varicele sunt superficiale, vizibile și palpabile și creează disconfort estetic iar la unii pacienți pot afecta QoL. Motivația de a merge la medic, în special persoane tinere de sex feminin, este cel mai adesea de ordin estetic. Simptomatologia este dominată de senzația de durere, picioare grele, parestezii, prurit, edeme perimaleolare, fiind mai accentuată la sfârșitul zilei.

Evaluarea imagistică a venelor varicoase este în prezent bazată pe metoda US-Doppler. În trecut flebografia/varicografia era metoda imagistică cel mai des folosită, dar în prezent este practic abandonată sau recomandată doar în situații excepționale.

Fig. 5 Varice cu resturi trombotice

Se vizualizează prezența de material ecogen endoluminal și recanalizarea parțială . Ectaziile varicoase sunt situate epifascial (săgețile verticale arată poziția fasciei musculare/aponevroza)

---

Evaluarea US-Doppler va fi continuată cu urmărirea traiectului venelor principale (truncale), observându-se prin manevre blânde cu transductorul în poziție transversală, realizate la intervale de 3-5 cm, compresibilitatea venelor.

Examinarea Doppler color evidențiază refluxul prezent în interiorul ectaziilor varicoase (constant), dar acesta are cea mai mică relevanță. Relevant este însă refluxul din axul venos (safenă, tributare sau perforante) incompetent. Prin Doppler pulsat se cuantifică refluxul și se documentează durata acestuia și localizarea. Amplitudinea și volumul refluxului sunt mai mari la nivelul joncțiunilor (când sunt incompetente). Spre periferie, amplitudinea undei retrograde scade semnificativ, dar crește mult în durată. Partea cea mai grea, dar majoră pentru stabilirea strategiei terapeutice, este identificarea punctelor de intrare și de ieșire ale traiectului refluxului. Pentru aceasta se comprimă cu degetele de la mâna liberă traiectul venos (ex. safena) la distanțe mici, succesive, dinspre extremitatea inferioară spre joncțiune. În final, se stabilește și se documentează circuitul venos (mapping) și se analizează tipul de șunt veno-venos în funcție de care se stabilește strategia chirurgicală.

Se vizualizează prezența de material ecogen endoluminal și recanalizarea parțială. Ectaziile varicoase sunt situate epifascial (săgețile verticale arată poziția fasciei musculare/aponevroza)

Labropoulos N și colab. (2010) au analizat frecvența varicelor în funcție de teritoriul de distribuție. Varicele au fost diferențiate de dilatațiile segmentare (focale) și de anevrismele venoase. Dilatațiile focale au fost mai frecvente în axul safen iar varicele la nivelul tributarelor și safenelor accesorii. Prezența varicelor în 2/3 distale ale membrului inferior este de doar 1%, probabil datorită traseului paratibial, efectului restrictiv al fasciei musculare și gradului redus de țesut adipos la acest nivel.

Varicele secundare

Cauza cea mai frecventă este reprezentată de SPT. Alte cauze rare sunt: fistula arterio-venosă (FAV) congenitală sau post-traumatică, sdr. Klippel-Trenaunay. Aceste patologii vor fi abordate pe larg în capitole distincte.

Aspectul clinic, dar și US-Dopper, nu aduce elemente distinctive față de varicele primare. Descoperirea cauzelor este însă de importanță covârșitoare: istoricul de TVP, eventual prezența trombusului vechi, ocluziv sau parțial recanalizat și refluxul în sistemul profund, mărirea semnificativă de volum a gambei sau chiar a coapsei în ocluziile înalte (ileo-femurale), semnele tipice de insuficiență venoasă sau prezența suflului însoțit de freamăt pe axul arterial în FAV, pot fi de mare ajutor.

Flebografia, venografia-CT sau RMN pot fi recomandate mai frecvent decât în insuficiența venoasă primară. În cazul în care se ia în considerare stentarea iliacă, IVUS poate estima planimetric gradul stenozei reziduale și evidenția modificările peretelui venos (McLafferty RB 2012). Un aspect particular în varicele secundare este dat de caracterul lor funcțional și dezvoltarea unor rețele colaterale de aspect varicos la nivelul peretelui abdominal sau al venelor scrotului.

Se observă aspectul varicelor proeminente cutanat la nivelul peretelui abdominal, regiunii inghinale, dar și al scrotului.

Fig. 7 Reflux prezent în vena poplitee în SPT

Pacient în vârstă de 56 de ani, cu istoric de TEP în urmă cu 12 ani. Fără tromb rezidual în axul profund. Singurul semn US-Doppler a fost prezența refluxului după manevre de augmentare (compresia gambei). Clinic prezenta doar ușoară mărire de volum a  gambei.

---

Varicele recurente

Reapariția venelor varicoase rămâne o provocare în managementul bolii venoase cronice. În ciuda progreselor în diagnostic și terapii minim-invazive, reapariția după tratamentul venelor varicoase a fost raportată între 20-60-80% (Brake M 2013, Said M 2021, Gianessini S 2018) în funcție de tipul de intervenție și intervalul de timp după care se face examinarea.

Factorii care duc la recurența bolii varicoase  sunt greu de identificat și gestionat. Recidiva venelor varicoase la JSF și JSP poate fi deranjantă, cu insatisfacția pacientului, dar nu întotdeauna simptomatică.

Prin consensul stabilit la Paris în iulie 1999 (Perrin MR și colab. 2000), varicele recurente (REVAS) au fost definite ca:

• • varicele reziduale sunt vene care sunt prezente dar care nu au fost tratate într-o procedură efectuată cu o lună mai devreme;

• • adevăratele varice recurente sunt vene recanalizate care devin incompetente după 1 lună de la o procedură anterioară;

• • venele noi cu reflux, sunt venele  care se dezvoltă într-o regiune anatomică unde anterior nu existau vase varicoase.

Histologic, aceste vene apar ca unele de tip primitiv, cu un perete incomplet format, cu o componentă elastică redusă, cu lipsa valvelor sau a nervilor de însoțire (Brake M 2013).

Cauzele recurențelor varicoase

Inițial s-a crezut că recurența este asociată cu intervenții chirurgicale inadecvate, cum ar fi procedurile efectuate de chirurgi neexperimentați care au lăsat varice reziduale netratate. Cu toate acestea, literatura recentă arată că tehnica (procedură efectuată insuficient) dar și tactica aleasă  (alegerea inadecvată a procedurii) pot provoca recidivă varicoasă (Gianesini S 2018). Recurențele după procedurile chirurgicale (ligatura înaltă a safenei/stripping) sunt abreviate în literatura anglo-saxonană ca REVAS. Mai mult de jumătate din recurențe post-chirurgicale se datorează neovascularizației și progresiei bolii venoase (Kostas T 2004). După avântul procedurilor de ablație termică sau chimică s-a introdus termenul de PREVAIT (presence of varices after interventional treatment-eng.) care include atât varicele persistente cât și pe cele nou apărute, indiferent de cauză. 

Neovascularizația se caracterizează prin formarea incompletă a peretelui venos cu o diminuare a componentei elastice și lipsa valvelor. Este considerată ca un posibil declanșator al recidivei. Neovascularizația a fost raportată mai frecvent după o intervenție chirurgicală (ligatura înaltă a safenei/stripping) decât după procedurile endovenoase; cu toate acestea, rata de recurență pare să fi similară între diferitele tehnici. Mai mult, rolul patogenetic al neovascularizației trebuie diferenţiat mai bine de posibila dilatare a unor microvase care nu erau vizibile anterior, fenomen numit remodelare vasculară. În acestea din urmă, refluxul venos este slab asociat cu rezultate clinice nesatisfăcătoare, sublinind necesitatea de a diferenția recurența clinică de modificările hemodinamice (Gianesini S 2018). Într-adevăr, refluxul găsit în timpul examinării US-Doppler nu este întotdeauna legat de o anume simptomatologie și nu conduce la o recidivă clinică pentru pacient.

Alte surse: refluxul în ganglionii inghinali, prin comunicarea directă sau printr-o perforantă și ea incompetentă cu vena femurală este mai frecvent observat după ligatura crosei decât după termo-ablație. 

Factorii predictivi ai recurenței

Refluxul/obstrucția sistemului profund (ileo-femural) preoperator poate fi o posibilă cauză de apariție a recurenței. Însăși prezența refluxului ileo-femural în asociere cu refluxul safen contribuie la agravarea clinică și hemodinamică, iar rezultatele post-operatorii sunt mai nesatisfăcătoare cu cât refluxul este pluri-segmentar, respectiv, superficial asociat cu profund. În consecință, examinarea refluxului nu trebuie focusată doar pe JSF. Ea trebuie extinsă supra- și infra-joncțional pe axul ileo-femural. Incompetența pre-operatorie a segmentului ileo-femural se poate asocia cu o rată crescută de recurență (Gianesini S 2017).

Un IMC> 30 kg/m2 poate fi considerat un potențial factor de risc pentru recurența post-operatorie, dar nu a fost confirmat în toate studiile.

Recanalizarea trunchiului safen după termo-ablație/ablație mecano-chimică este considerată cauză majoră pentru recurență. La aceasta se adaugă decompensarea VSAA. Noile tehnici din boala varicoasă includ ablația termică ELVA (laser), RFA (radiofrecvență), embolizare cu cianoacrilat. Ele au fost comparate ca eficiență și efect pe QoL în diverse studii (Ay Y 20121).

Rata recurențelor după procedurile moderne ablative minim-invazive pare să fie totuși semnificativ mai redusă comparativ cu chirurgia clasică (în jur de  10%), dar trebuie să recunoștem că datele publicate se referă de obicei la un follow-up de 12 luni, și în foarte puține studii la o evaluare post-intervenție de maxim 5 ani. Într-o meta-analiză realizată pornind de la studii de ablație termică a VSM (RFA, EVLA), rata recanalizării la 12 luni a fost estimată la 10%. Factorii predictivi independenți ai recanalizării VSM au fost: diametrul VSM, lungimea segmentului venos tratat, tipul de device folosit, energia folosită la tehnica laser, stadiul CEAP al BVC (Van der Velden SK 2016). O particularitate a recidivelor după o procedură de termo-ablație este dată de recanalizarea trunchiului safen.

Alte cauze posibile sunt legate de prezența unei VSAA/VSAP inițial compensată care devine incompetentă după ablația trunchiului VSM. Duplicația safenei poate fi o altă posibilă cauză.  Cu toate acestea, ablația termică este recomandare de clasă 1B în boala varicoasă simptomatică fiind de preferat înaintea chirurgiei deschise (Gloviczki P și colab.  2023).

Studiul RELACS (Randomized study comparing Endovenous Laser Ablation with Crossectomy and Stripping of great saphenous vein) a analizat rezultatele la 5 ani, comparând chirurgia convențională (ligatura înaltă/stripping) cu endo-ablația EVLA. Rata recurențelor a fost oarecum similară la 5 ani: 45% după chirurgie, 54% după laser. Pentru EVLA s-a remarcat că recurența a fost predilectă în regiunile operate iar refluxul safen depistat la Doppler a fost mai frecvent decât după stripping (Rass K și colab. 2015).

Cel mai cunoscut studiu de recurență varicoasă după ablația termică (EVLA) este studiul REVATA. El a inclus 2.380 de pacienți supuși unor proceduri de termoablație cu prezentarea rezultatelor la 3 ani. După acest interval rata recurenței varicoase a fost estimată la 7%. Rata recurenței a fost mai mică la cei supuși intervenției cu laser decât prin radiofrecvență. Printre cauzele de recurență, s-au enumerat venele perforante incompetente, recanalizarea trunchiurilor safene inițial tratate, reflux nou apărut în VSAA (Bush RG 2014). 

Nu trebuie uitat riscul de tromboză profundă după stripping sau de suprainfecție la nivelul inciziilor. Acestea din urmă nu se asociază recurențelor, dar dezvoltarea unui SPT post-operator este o cauză de varice secundare.

Pacienta s-a prezentat la 10 zile post-operator cu mărirea de volum a membrului inferior, limitare funcțională, durere în gambă. US-Doppler confirmă TVP apărută post-operator.

 Incompetența perforantelor este considerată de multă vreme un factor major de risc pentru apariția varicelor recurente. Într-un studiu efectuat pe 92 de pacienți, cu varice recidivate, Lv W și colab. (2012) descoperă prin investigații US-Doppler corelate cu flebografia ascendentă în 92.7% prezența unor perforante insuficiente. Alte posibile cauze de recurență au fost: reflux în vena femurală (superficială) în 78.9%, segmente reziduale ale venei safene în 75.2%, ocluzii ale venelor iliace (SPT) în 17.4% din cazuri. Tot prin US-Doppler au fost descoperite perforantele incompetente ca fiind una dintre cele mai frecvente asocieri cu REVAS (43.8%) și în studiul publicat de Bissacco D (2018).

Prin procedurile actuale moderne realizate sub control US-Doppler color poate fi posibilă corectarea refluxului în perforantele incompetente responsabile de recidive (EVLA, RFA), dar nu toți experții agrează această procedură, ea având în Ghidul American din 2023 o recomandare doar de nivel 2C (Gloviczki P și colab. 2023). Chirurgia venelor superficiale nu corectează incompetența perforantelor la pacienții cu reflux profund sau superficial persistent (StuartWP 1998).

US-Doppler

Are o valoare relativ redusă în recurența varicoasă. Poate fi un mijloc neinvaziv de follow-up post-operator, dar aceasta se poate realiza de obicei în studii controlate și derulate pe termen lung. În practica zilnică, pacienții se prezintă la un consult vascular și sunt examinați US-Doppler la un interval variabil (adesea, ani) după o intervenție chirurgicală sau minim-invazivă (termo-ablație), de obicei doar dacă sunt simptomatici sau constată recidivele varicoase.

Prezența recidivelor este mai mult caracterizată topografic decât US-Doppler. Dezvoltarea lor infra-inghinală după ligatura crosei și stripping este probabil cel mai bun criteriu de recurență. Cauzele pot fi mai frecvent un segment restant la nivelul crosei (prezent la peste 1/2 din cazuri, Bissacco D 2018), neovascularizația, sau ambele combinate. US-Doppler face cu greu distincție între aceste cauze. Într-un studiu publicat de Geier B (2009), ultrasonografia a fost inferioară examenului histologic al fragmentelor de vene varicoase recoltate intra-operator, demonstrând o sensibilitate diagnostică redusă (61.5%) și o valoarea predictivă pozitivă și mai redusă (25.8%).

Apariția unor noi traiecte varicoase la locul unor intervenții (miniflebectomii, avulsia varicelor), în jurul unor cicatrici post-operatorii, poate fi un alt criteriu relevant. De cele mai multe ori, datorită caracterului progresiv al bolii venoase cronice, recurențele coexistă cu varice noi dezvoltate datorită unor segmente refluxive nerezolvate la intervenția precedentă sau decompensate ulterior.

În vederea unor reintervenții chirurgicale, sau mai corect spus corective, se folosesc în prezent mai multe tehnici (laser, spumă, sclerozări), în majoritatea cazurilor realizate sub ghidaj ecografic. Preoperator, dată fiind complexitatea rețețelor venoase, care parcă „explodeazăˮ uneori după stripping, se poate apela la flebografie sau venografie CT.

Sunt vizualizate traiectele venoase superficiale dispuse cutanat într-o vastă rețea, la o pacientă operată (stripping), cu recidive multiple supra- și infra-geniculare. Imaginea anatomică de ansamblu oferită de venografia CT este net superioară US-Doppler.

Este un consens printre flebologi precum că, un examen US-Doppler preoperator  corect efectuat care să aducă informații detaliate anatomice și funcționale ale întregului membru inferior ar oferi o șansă în plus în reducerea ratei de recurență varicoasă. Evident, dacă și chirurgul își adaptează tehnica și strategia terapeutică la informațiile obținute prin examinarea ultrasonografică, singură sau completată cu alte metode (pletismografie, flebografie, venografie CT).

În rezumat, US-Doppler este metoda de diagnostic de primă intenție în boala varicoasă. Varicele sunt dilatații sacciforme prezente superficial (epifascial) alimentate din tributare decompensate, incompetente. Ele pot fi cu lumen transonic sau stazic (conținut ecogen). Uneori se complică prin  tromboză. Prin lumenul lor mărit (peste 3-3.5 mm) se diferențiază de venele reticulare, situate și ele tot epifascial, dar cu calibru mult mai mic, adesea sub 3 mm. Constant există reflux la manevrele de augmentare. Topografia lor și istoricul unor intervenții inițiale sugerează caracterul recurent. Varicele secundare sunt de fapt colaterale dezvoltate în scop funcțional în cazul unor obstrucții intra- sau extraluminale sau în contextul unor anomalii/malformații venoase.

CONCLUZIE

Varicele membrelor inferioare nu sunt doar o problemă estetică, ci reflectă o disfuncție profundă a sistemului venos care, netratată, poate progresa spre insuficiență venoasă cronică, tromboze, edeme sau chiar ulcere. Diagnosticul corect, diferențierea între varicele primare, secundare sau recurente și stabilirea unei strategii terapeutice eficiente sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor și îmbunătățirea calității vieții.

La Centrul Medical Siloși, oferim o abordare integrată a patologiei varicoase, cu beneficii clare pentru pacienți:

Diagnostic diferențial de precizie cu ajutorul investigației US-Doppler color, care identifică sursa refluxului venos și permite cartografierea exactă a traseelor varicoase;

Prevenirea progresiei bolii și a complicațiilor precum tromboza venoasă, dermatita de stază sau ulcerul varicos, prin evaluare timpurie și intervenție personalizată;

Detectarea varicelor ascunse sau recidivate, inclusiv cele apărute după intervenții anterioare, uneori dificil de sesizat clinic;

Alegerea tratamentului potrivit – fie el conservator, minim-invaziv sau chirurgical – în funcție de tipul de varice și stadiul bolii;

Reducerea riscului de recurență, printr-o evaluare completă preoperatorie și monitorizare post-intervenție;

Fiecare caz este unic. Iar la Centrul Medical Siloși, tratăm varicele cu seriozitatea și atenția pe care o merită orice afecțiune cronică.

Dacă te confrunți cu simptome precum durere la nivelul picioarelor, senzație de greutate, umflături sau vene proeminente, nu aștepta să apară complicațiile.

Programează-te acum la o consultație vasculară completă la Centrul Medical Siloși – pentru o diagnosticare corectă și un plan de tratament adaptat ție!

---

Contactează-ne!

+40 753 889 933

Strada Caracal, nr. 23A, blocul 17A, Craiova, Dolj